ПАП: Согласно полученным мной сообщениям, врачи все чаще решают лечить ожирение хирургическим путем, например, путем уменьшения желудка пациента. Так ли это на самом деле?
Проф. Войцех Лисик: Не все эти операции связаны с уменьшением желудка, но все они относятся к так называемой группе процедур. метаболическая хирургия (ранее называвшаяся бариатрической хирургией), т.е. хирургическое лечение ожирения, поскольку лечат или предупреждают возникновение метаболических заболеваний, связанных с ожирением, т.е. так называемых осложнения ожирения.
Это увеличение действительно произошло, и оно произошло благодаря двум причинам: во-первых, растущей осведомленности пациентов, а также врачей, которые лечат таких пациентов; эти операции стали приемлемыми в обществе. Во-вторых, это обусловлено эффективностью этих операций при лечении ожирения и его осложнений; это намного больше, чем консервативное лечение.
ПАП: Что включают в себя эти методы лечения?
У.Л.: Прежде чем мы перейдем к этому, нам нужно четко сказать, что ожирение — это болезнь. Это не только расстройство, связанное с увеличением объёма тела, с «иной красотой», но и заболевание, источником которого является мозг, центральная нервная система, а не желудок или печень. У людей с ожирением нарушено чувство сытости после приема пищи и нарушена гормональная реакция желудочно-кишечного тракта на его наполнение пищей. В случае со стройными людьми существует предел сытости: кто-то ест и в какой-то момент насыщается и чувствует себя сытым. У людей, страдающих ожирением, насыщение появляется либо очень поздно, либо не приходит вообще. Желудок и кишечник больного уже полны, но он все еще чувствует голод, поскольку сигнал «я уже сыт» не доходит до мозга.
Другое дело, что с 2012 года в Польше диабетологами принято хирургическое лечение как эффективная терапия для больных сахарным диабетом 2 типа, имеющих избыточную массу тела – и это тоже способствует тому, что таких процедур становится все больше.
Вы спросили, в чем они заключаются - мы вмешиваемся разными методами в пищеварительный тракт - не в центральную нервную систему - таким образом, что емкость желудка уменьшается и появляется сигнал, что больной уже поел. Мы также вмешиваемся в процесс всасывания питательных веществ, соответствующим образом изменяя архитектуру пищеварительного тракта.
ПАП: Я слышал мнение, что ожирение — смертельное заболевание. Это правда или преувеличение?
У.Л.: Большинство нелеченых заболеваний, которые не проходят самостоятельно, в конечном итоге приводят к смерти. Ожирение похоже на верхушку айсберга, под которым располагаются: сердечная недостаточность, сахарный диабет, нарушения дыхания, венозная недостаточность, а также расстройства центральной нервной системы и психические расстройства – появляется депрессия. Подробнее: ожирение способствует развитию рака; Сегодня мы хорошо знаем связь между ожирением и раком, например, толстой кишки или матки у женщин. Существует несколько таких видов рака, зависящих от ожирения, а другие стимулируются ожирением.
ПАП: Каков механизм этой зависимости и стимуляции?
У.Л.: Это механизм прежде всего гормональных нарушений, возникающих у людей с ожирением. Кроме того, наблюдается повышенная нагрузка продуктов с высокой степенью переработки – хорошая еда стоит дорого, а «вредная» еда дешевая, поэтому люди, страдающие ожирением, чаще всего едят именно этот тип еды. Повышается активность адипокинов, интерлейкинов и цитокинов, которые, похоже, сосуществуют с ожирением – и это запускает формирование рака. Ожирение – это хроническое воспалительное состояние, накопление жира в жировых клетках, в печени, которое становится очень большим и жирным – все это приводит к тому, что люди, страдающие ожирением, находятся в хроническом воспалительном состоянии – и это одна из основных причин рака.
ПАП: Вы сказали, что существуют разные методы проведения метаболических операций. Расскажите, пожалуйста, что они собой представляют.
В.Л.: Мы можем повлиять на два механизма, первый — уменьшить возможность приема пищи, например, выполнив рукавную резекцию желудка: желудок, имеющий форму мешка, превращается в узкую трубку, похожую на рукав, дно которой удаляется часть желудка, где находятся клетки, отвечающие за чувство голода, что приводит к гормональной модуляции такого человека. Этот хирургический метод также вызывает задержку опорожнения желудка, т. е. снижение перистальтики, поскольку мы также удаляем клетки, инициирующие эти движения (не все, они располагаются и в других местах пищеварительного тракта). Чувство сытости возникает не только в результате гормональной активности, но и за счет наполнения оставшейся части пищеварительного тракта. Другие операции, например желудочное шунтирование, помимо уменьшения объема желудка, позволяют шунтировать отдельные части пищеварительной системы. Благодаря этому мы уменьшаем всасывание, ведь чем короче кишечник, тем меньше времени пища остается в организме, пищеварительной системой усваивается меньше питательных веществ, поэтому даже если калорийность потребляемой пищи высока, только часть ее усваивается. из него поглощается.
Еще одним фактором, который способствовал популяризации этих операций, является то, что в настоящее время мы выполняем их малоинвазивными методами, т. е. не разрезаем живот, не делаем двадцатисантиметровый разрез, чтобы добраться до пищеварительного тракта, а просто вставляем его через небольшой разрез шириной в один сантиметр, пять инструментов, с помощью которых мы проводим серьезную операцию. Пациенты быстро реабилитируются и на следующий день после операции отправляются домой, вместо того, чтобы оставаться в больнице на срок до нескольких недель, как раньше.
ПАП: Каковы показания для такого типа операции?
В.Л.: У нас здесь две границы. Первый – если у пациента только ожирение (а это должно быть ожирение, связанное только с питанием, а не с эндокринными нарушениями, способными замедлять обмен веществ, например, гипотиреоз), имеет ИМТ (индекс массы тела) выше 40 и имеется отсутствие других осложнений ожирения, таких как диабет, хроническая сердечная недостаточность, обструктивное апноэ во сне или нарушения липидного обмена – у такого человека есть показания к операции.
Однако в случае возникновения таких заболеваний, связанных с ожирением, пациенту достаточно иметь ИМТ выше 35, чтобы иметь право на процедуру. В настоящее время считается, что хирургическое вмешательство следует рассматривать у пациентов с ИМТ более 30 и сахарным диабетом 2 типа, который не поддается консервативному лечению.
ПАП: Насколько важна осведомленность пациента о своем заболевании и готовность сотрудничать с врачами и медперсоналом в процессе лечения?
В.Л.: Это основное условие для допуска к операции. Если пациент хочет перенести операцию, он или она должны знать, что он или она страдает ожирением. Он должен знать, что ожирение приведет к его более ранней смерти, ведь эти больные умирают на 10-15 лет раньше, чем их сверстники с нормальной массой тела. Как правило, его согласие на операцию должно быть информировано.
Мы требуем, чтобы такие пациенты потеряли восемь процентов от своего первоначального веса, чтобы получить право на процедуру. Если это удастся, это доказывает, что пациенты полны решимости и смогут поддерживать режим после операции.
Причем такая потеря в первую очередь вызывает уменьшение объема печени, поскольку печень теряет вес быстрее всего. А если печень потеряет вес, у нас будет больше места для операции, потому что мы оперируем в основном под печенью.
Следовательно, если такой пациент сможет следовать нашим рекомендациям и оправдать наши ожидания в течение периода наблюдения, который длится от трех до шести месяцев, он или она является хорошим кандидатом на бариатрическую операцию.
ПАП: Какой процент процедур такого типа оказывается успешным?
В.Л.: Все зависит от ожиданий пациента, потому что с медицинской точки зрения терапевтический успех – это одно, а личный успех пациента – другое. В случае медицинского успеха речь идет об эффективном снижении веса, как минимум, на 70%. превышение, в течение полутора лет после операции. Эта избыточная масса тела рассчитывается на основе идеального веса.
Приведу пример: при моем гипотетическом росте 180 см я вешу 130 кг. (т.е. мой ИМТ 40 кг/м2), мой идеальный вес 76 кг. и избыточная масса тела 54 кг. Если мне удастся сбросить 38 кг, т. е. я наберу вес 92 кг, это будет успех с медицинской точки зрения.
Тем не менее, мы наблюдаем, что пациентам требуется сокращение приема лекарств от диабета всего через несколько дней после операции. Через несколько недель после снижения массы тела, даже если оно не было впечатляющим, дозы антигипертензивных препаратов необходимо уменьшить, а через некоторое время у части таких больных эти препараты полностью отменяют. Все это связано не столько с величиной потери веса, сколько с механизмом действия хирургического вмешательства. Итак, если у человека был трудно поддающийся контролю диабет, если у него была нестабильная гипертония или хроническая сердечная недостаточность, и эти недуги, эти заболевания уменьшаются в степени тяжести или даже исчезают, то можно говорить и об успехе с медицинской точки зрения, но также с личной точки зрения.
Иная ситуация, если придет женщина ростом 170 см, весом 125 кг и хотела бы весить 55 кг, потому что раньше она весила именно столько перед выпускными экзаменами в школе - такой потери мы можем не добиться. Поэтому, если нет осознания цели этой процедуры или цель состоит только в достижении желаемого веса, может оказаться, что этот личный успех никогда не будет достигнут, даже если это будет успех с медицинской точки зрения. вид.
ПАП: Объясните, пожалуйста, почему обращение заболеваний или ослабление их тяжести связано не со снижением веса, а с самой процедурой.
У.Л.: Оба взаимосвязаны, но количество потерянного веса не влияет напрямую на уровень уменьшения симптомов, сопровождающих заболевание. Само вмешательство в работу пищеварительного тракта делает организм чувствительным к гормонам, выделяемым кишечником, и значительно снижает уровень инсулина – это тоже очень важный фактор.
ПАП: Бывает ли так, что, несмотря на успешную операцию, несмотря на первоначальный терапевтический успех, пациент возвращается в прежнее состояние?
В.Л.: Он редко возвращается к прежнему, но такие люди все же есть. Еда и переедание являются зависимостью и имеют психологические симптомы, очень похожие на алкогольную зависимость. И точно так же, как вылеченный алкоголик, человек остается тучным (с психической точки зрения) на протяжении всей жизни.
Это отпечаток нынешнего образа жизни. Более того, если у вас хорошие намерения, вы можете даже влить в крохотный желудок литр шоколада. Потеря веса после операции, конечно же, является результатом операции, а также изменения образа жизни, привычек и диеты. Вопрос информированности, готовности сотрудничать и, наконец, согласия придерживаться режима, установленного после операции, является залогом достижения успеха. Поэтому, как я уже говорил, мы не хотим оперировать всех, ведь не каждый достигнет того эффекта, о котором мечтает.
ПАП: Я понимаю, что, несмотря на уменьшение объема желудка, пациент все равно может переедать и снова его раздувать.
У.Л.: В том-то и дело: если кто-то ест высококалорийные продукты, те, которые имеют очень высокую калорийность в небольшом объеме, или пьет газированные напитки, которые естественным образом растягивают желудок, со временем он может растянуться. Укороченный пищеварительный тракт может в какой-то момент взять на себя функции отключенного отдела, ведь даже если у кого-то короткий кишечник, он может начать очень интенсивно усваивать пищу. Повторюсь: это вопрос осознанности, мотивации и цели. Именно поэтому мы неохотно принимаем на операцию людей, единственная цель которых – похудеть, лучше выглядеть, чтобы не иметь проблем с покупкой одежды.
ПАП: Потому что это все в твоей голове? Этим пациентам не потребовалось бы хирургическое вмешательство, если бы они лучше контролировали себя?
В.Л.: Это не так просто. Мозг сам не знает, что он поел, он должен получить соответствующий сигнал от пищеварительного тракта. Если он не получит такой информации, он не сможет контролировать свой аппетит. Есть поговорка, что «сытый человек не может понять голодного», и она очень применима к группе людей, страдающих ожирением.
Знаете ли вы, какова грузоподъемность обычного велосипеда, который можно купить в спортивном магазине? Это примерно 110-115 кг, что обусловлено прочностью колес, рамы и всех составляющих ее компонентов. Велотренажеры для людей весом более 150 кг. они значительно дороже стандартных до 125 кг. Поэтому убеждение людей, страдающих ожирением, увеличить свою физическую активность без поддержки психолога, диетолога и, наконец, их семьи и всего их окружения никогда не будет эффективным; такой человек не станет вдруг вставать и ходить по шесть километров в день.
ПАП: Я знаю, что такое ненасытный голод, потому что в детстве меня лечили энкортоном.
У.Л.: Стероиды обладают отличными противовоспалительными свойствами, но они существенно нарушают работу эндокринной и гормональной систем и сами вызывают увеличение веса.
Должен еще раз подчеркнуть – одного чудодейственного метода лечения ожирения не существует. Терапия должна проходить на нескольких уровнях: поведенческом – мы должны влиять на свое окружение, менять условия, в которых живем; психологическая терапия, которая должна определить цели и поддержать пациентов в их достижении. Наконец, большое значение имеет диетотерапия, поскольку введение соответствующего режима питания при сохранении объема продуктов, обеспечивающих раннее насыщение, позволяет снизить калорийность потребляемых блюд. Наконец, фармакологическое лечение: в настоящее время имеются препараты, действующие на гормональную систему пищеварительного тракта, благодаря им мозг пациента даже после небольшой порции еды получает информацию о том, что ее хозяин сыт.
ПАП: Насколько серьезной проблемой является ожирение в нашем обществе?
В.Л.: В нашем исследовании POL-O-CARIA, проведенном среди 1,5 миллионов профессионально активных польских мужчин и женщин, мы показали, что каждая третья профессионально активная женщина имеет избыточный вес или страдает ожирением, в то время как около 2/3 профессионально активных мужчин имеют это. проблема. Остается группа профессионально неактивных людей. Эта проблема затрагивает 45-50 процентов. наше население. Наши подростки на данный момент самые толстые в Европе. Теоретически почти миллиону человек потребуется бариатрическая операция — с ИМТ выше 40 или 35 в случае осложнений ожирения. Как видите, это серьезная проблема.
ПАП: В чем разница между избыточным весом и ожирением?
У.Л.: Это различие было изобретено более ста лет назад: люди с ИМТ до 25 имеют нормальную массу тела; те, у кого ИМТ от 25 до 30, имеют избыточный вес; между 30 и 35 годами это первая степень ожирения; от 35 до 40 – второй; а выше 40 имеем третью степень ожирения.
ПАП: Эта третья степень, вероятно, имеет решающее значение?
В.Л.: Вам нужно будет определить, где начинается кризис. Одно можно сказать наверняка: пациенты с таким ожирением почти никогда не смогут добиться удовлетворительной и долгосрочной потери веса, используя только консервативный метод. Это люди, которым следует рассмотреть возможность бариатрической операции – их следует без промедления направить в соответствующий центр, который способен правильно оценить таких пациентов, оценить риск операции и определить, настолько ли данный человек готов к такой процедуре, что можно ожидать терапевтического успеха.
ПАП: Каков риск этого типа операции, потому что, как и во всех процедурах, он существует.
В.Л.: Бариатрические операции относятся к группе тяжелых хирургических вмешательств, то есть тех, которые несут риск серьезных осложнений. Эти осложнения могут быть связаны с возникновением заболеваний, которые уже вызвало у пациентов ожирение, но также могут быть вызваны хирургическими осложнениями, которые могут появиться после такой процедуры.
Но есть такая интересная работа: она получила оценку около 65 000. люди, перенесшие операцию и болевшие диабетом 2 типа, и оказалось, что бариатрические процедуры являются одной из самых безопасных хирургических процедур при этой группе заболеваний. Также было подчеркнуто, насколько важна подготовка к операции - пациенту необходима диагностика заболеваний, которые могли быть вызваны заболеванием, а если они были ранее диагностированы и пролечены, то следует оценить, было ли лечение адекватным.
Упомянутая мной предоперационная потеря веса приводит к значительному уменьшению тяжести заболеваний, что снижает риск периоперационных осложнений. Однако, как и при любой серьезной операции, при процедуре всегда учитывается риск осложнений. Моя роль – снизить этот риск посредством соответствующей предоперационной подготовки.
Еще скажу, что мы единственный центр в Польше, который хирургическим путем лечит людей, нуждающихся в пересадке органов - печени, почек, но из-за ожирения они не могут быть безопасно квалифицированы для трансплантации. Такие люди, часто неспособные соблюдать консервативное лечение ожирения, квалифицируются и оперируются нами, в конечном итоге снижая свой вес, чтобы их можно было включить в список трансплантатов.
У нас также есть группа людей, у которых прогрессирующая сердечная недостаточность требует трансплантации сердца, но из-за массы тела и риска хирургического вмешательства они не подходят для трансплантации. Здесь проведение бариатрической хирургии открывает путь к трансплантации, но, что интересно, у некоторых пациентов наблюдается такое улучшение функции сердца, что их больше не нужно включать в список трансплантатов. Функция этого органа настолько улучшается, что трансплантация становится ненужной. Удивительно, правда?
ПАП: Удивительно, я впечатлен, но объясните, пожалуйста, насколько точным является коэффициент ИМТ, когда речь идет о бариатрической хирургии?
У.Л.: ИМТ сам по себе является довольно плохим показателем, потому что он не указывает на то, есть ли у кого-то избыточная масса тела или избыток мышечной ткани, а интерес пациента заключается не столько в самой потере веса, сколько в потере жировой ткани - потому что это это проблема ожирения. Поэтому стоит обследовать этих пациентов с помощью анализатора массы тела и оценить, не слишком ли у них много воды, слишком много жира или много мышц. Не каждому пациенту с ИМТ 35 показана бариатрическая хирургия, поскольку, как и в случае с пациентами с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, избыточный вес может быть вызван избытком жидкости в организме.
ПАП: Или скопление жировой ткани на животе?
У.Л.: Существует два основных типа ожирения: абдоминальное и подвздошно-бедренное. Абдоминальное ожирение характерно для мужчин, хотя встречается и у женщин, тогда как для женщин характерно тазобедренно-бедренное ожирение. Эта область живота связана с гораздо большим риском метаболических заболеваний, связанных с ожирением.
Однако качество жизни здесь также имеет огромное значение. Женщины очень часто сообщают нам о проблеме – им малы общедоступные колготки, они не имеют возможности купить одежду, им стыдно идти в магазин, им стыдно выйти на улицу. Наконец, насколько трудны базовые действия по туалету и гигиене в случае прогрессирующего ожирения. И все это мы можем сделать с помощью бариатрической хирургии: улучшить качество жизни.
ПАП: Каковы возрастные ограничения для пациентов, когда они могут пройти такую операцию?
У.Л.: Раньше пределом был 60 лет. На данный момент мультиметрического предела нет, мы оцениваем пациента биологически. Мы также оперируем людей старше 65 лет, хотя в целом процедура не продлевает им жизнь, поскольку чаще всего продолжительность заболеваний, вызванных ожирением, была настолько продолжительной, что вызывала необратимые изменения органов.
Однако оно того стоит, ведь улучшение качества жизни другими консервативными методами недостижимо. Я взрослый хирург, могу оперировать пациентов старше 18 лет, но наблюдаю, что все больше бариатрических процедур проводится детям - защищая их от избыточной массы тела во взрослом возрасте и от возникновения метаболических заболеваний, вызванных ожирением. .
ПАП: Шокирует.
У.Л.: Шокирует, как и любая болезнь, а ожирение – это болезнь. Очень важна среда, в которой живут эти дети. Точно так же, как депрессия, которая сегодня распространена среди самых молодых людей и о которой заговорили совсем недавно. Лекарства от депрессии, хотя и выравнивают настроение, часто способствуют ожирению.
Кроме того, прием пищи доставляет удовольствие, выделяет эндорфины, а значит, улучшает настроение. Существует легкий доступ к сладостям и высокоэнергетическим продуктам, которые к тому же дешевы. Родители, которые покупают своим детям конфеты или чипсы вместо того, чтобы прислушиваться к их потребностям и приучать их к здоровому образу жизни, способствуют их несчастью.
Хуже того, дети не ходят на занятия по физкультуре, а опекуны «оформляют» им больничные. И даже если их берут, например, в бассейн - как я наблюдаю, когда хожу туда с детьми, - они с ними не плавают. Они сидят на берегу и наблюдают, как их потомство лениво барахтается в воде. Они не подают им пример, не воплощают в жизнь образец, который могли бы перенять их дети.
ПАП: Мы часто слышим мнения, что ожирение в развитых странах, таких как Польша, в первую очередь затрагивает более бедные слои населения. Согласуется ли это с вашим наблюдением?
У.Л.: Как ни странно, я скажу, что больше людей в мире страдают от ожирения, чем от недоедания. Между тем, о неправильном питании мы говорим часто, а об ожирении – в данном контексте – редко.
Хорошая еда стоит дорого, вредная еда дешева и легко доступна, она дает мгновенные импульсы уму и доставляет удовольствие.
Я бы не хотел здесь вдаваться в тему богатства и бедности, но если присмотреться, среди актеров и других знаменитостей люди, страдающие ожирением, встречаются редко. У нас есть культ стройного тела.
И это хорошо, я действительно не одобряю недавнюю пропаганду т.н. бодипозитив, понимаемый как принятие ожирения. Полных людей начинают равнять на стройных, продвигая модели размеров XXXL. Я против, и не из-за красоты или благополучия. Это весь процесс, вызывающий разрушение нашего организма.
И я вернусь к бариатрическим процедурам: благодаря им мы снижаем риск заболеваний, связанных с ожирением, а значит, снижаем затраты на лечение этих заболеваний, а значит, способствуем более экономному распоряжению государственными средствами. Затраты, связанные с такой процедурой, не малы, но в целом они выгодны в системах, где важны деньги.
По этой причине бариатрические процедуры стал финансироваться Национальным фондом здравоохранения, то есть плательщиком, который тратит на них деньги. Проще говоря: в долгосрочной перспективе это окупается.
Однако речь идет не только о чисто медицинских расходах. Вы, наверное, слышали о ситуации, когда у джентльмена случился сердечный приступ, но, поскольку он был очень тяжелым, его нельзя было вынести за дверь на носилках, потому что он не помещался в них. Чтобы эвакуировать его через окно, пришлось вызвать пожарную команду. И тут возникает вопрос: откуда человек, живший один, брал еду? Конечно, ответ прост – сегодня каждый может заказать онлайн все, что пожелает.
ПАП: Это напомнило мне фильм с Леонардо ди Каприо под названием «Что гложет Гилберта Грейпа» — герою пришлось иметь дело со своей тучной, больной матерью, которая требовала помощи, но вынести ее из дома через дверь тоже не удалось.
В.Л.: Это старый фильм, наверное, 1993 года, режиссёр был пророком, потому что сегодня такие ситуации – не тема фильма, а суровая реальность. И большая проблема. Хотя бы по той причине, что несущая способность коек в больницах ограничена, как и несущая способность операционных столов. Человека, страдающего ожирением, нельзя обследовать с помощью компьютерного томографа, поскольку он не вписывается в так называемую трубки. Людям с ожирением невозможно провести пункцию венозной системы, поскольку у них слишком много жировой ткани.
Люди с ожирением плохо переносят диализ. Абляции – достаточно распространенная процедура в кардиологии, направленная на выравнивание работы сердечной мышцы – неохотно проводятся кардиологами людям с массой тела более 130 кг. В их случае нарушения имеют тенденцию рецидивировать, а столы, на которых такие пациенты проходят процедуру, обычно имеют грузоподъемность до 130 кг.
ПАП: То есть это совершенно обыденные физические препятствия?
В.Л.: Конечно, да. Возьмем, к примеру, обычный стул — если у него есть подлокотники, он обычно будет слишком узок для людей, которые приходят ко мне в офис. Для людей с ожирением существуют совершенно другие инвалидные коляски. Или кровати для людей с ожирением – грузоподъемностью свыше 200 кг. – они более чем в два с половиной раза дороже стандартных кроватей. Так что даже с этой точки зрения мы не готовы иметь дело с людьми, имеющими такой избыток плоти.
ПАП: Возможно, я нарушаю здесь некоторые правила политкорректности, но, по моему мнению, мы не должны быть готовы. Я думаю так, потому что считаю, что перевод системы здравоохранения на лечение ожирения будет означать принятие этого.
В.Л.: Мы стремимся оптимизировать лечение, но, что хочу подчеркнуть, никто не страдает ожирением добровольно. Ожирение – это болезнь, ожирение – это не выбор. И я очень рад, что ожирение больше не является табу. Все больше людей направляются к специалистам врачами первичного звена. Они также поняли, что ожирение можно вылечить и что существуют инструменты, которые позволят вам противостоять ему и в конечном итоге победить.
ПАП: Расскажите, пожалуйста, о других барьерах и неудобствах, с которыми сталкиваются люди, страдающие ожирением.
В.Л.: Их много, начиная с того, что они не могут добежать до трамвая, вписаться в ворота в метро или в аэропорту, удобно устроиться в поезде и наконец, в просторечии, «подтереться». - когда кто-то весит больше 200 кг, то это выше его возможностей. Тело тогда состоит из сотен складок и заломов, и при неправильном уходе за ним появляются болячки и язвы.
Другое дело, что эти больные не могут носить иную обувь, кроме шлепанцев или шлепанцев. Мой успех еще и в том, что пациент приходит после операции и говорит: Профессор, посмотрите, пожалуйста, на мои ноги, я ношу нормальные туфли на шнуровке!
Интервью: Мира Суходольска (ПАП)
Автор: Мира Суходольска
мир/годл/
