Проф. Кандидат наук. n med. Кшиштоф Яннопулос – заведующий кафедрой экспериментальной гематоонкологии Медицинского университета Люблина, проректор этого университета по докторантуре и клиническим исследованиям, а также президент Польского общества гематологов и трансфузиологов.
ПАП: Март, месяц осведомленности о миеломе, заканчивается. Есть ли смысл посвящать 31 день какой-то страшной болезни?
Проф. Кшиштоф Яннопулос: У нас есть месяцы, недели и дни, посвященные различным заболеваниям, и я думаю, что они чрезвычайно важны. Благодаря им мы информируем людей о том, что в нашем обществе есть люди, страдающие различными заболеваниями. Мы никогда не знаем, особенно в случае миеломы, пострадает ли кто-то из нашей семьи или мы сами. Тем более, что в его случае мы имеем дело с чрезвычайно важным элементом, а именно с несвоевременным диагнозом.
В случае с солидными опухолями, то есть если у кого-то вырастает опухоль, во многих случаях запоздалая постановка диагноза является ошибкой самого пациента, потому что он почему-то думал, что «пройдёт само», и преуменьшал ситуацию. Однако в случае миеломы даже у самых осведомленных людей диагноз может быть поздним, поскольку заболевание начинается коварно и его трудно заметить. Это не характерно для польской системы, которая не работает оптимально. В британской системе, например, мы также наблюдаем задержки в диагностике этого заболевания на многие месяцы и даже несколько лет. И это ужасно, потому что при множественной миеломе, как и при других видах рака, время имеет решающее значение. Чем раньше мы его диагностируем, тем раньше начнем лечение, и метод лечения имеет значение, когда речь идет о прогнозе.
ПАП: Что такое миелома и как она проявляется?
К.Г.: Симптомы включают слабость, боли в костях, более частые инфекции, иногда субфебрилитет. Патологические переломы обычно вызывают диагноз, но это варьируется, поскольку средний возраст возникновения миеломы составляет 71 год, а остеопения (снижение плотности костной ткани - примечание PAP) и остеопороз затрагивают значительный процент нашего населения в этом возрасте.
Данные показывают, что если диагностировать миелому рутинно: то есть пациент приходит в клинику, сдают анализы, определяют, что белок моноклональный, проводят биопсию костного мозга, там обнаруживают плазматические клетки и проводят лечение. начинается при активной форме заболевания, прогноз значительно лучше, чем при постановке диагноза в условиях стационара, когда больной поступает туда с почечной недостаточностью, патологическим переломом, давлением на дуральный мешок и неврологическими симптомами, анемией, требующей проведения хирургического вмешательства. переливание. В этом случае прогноз значительно хуже.
У нас появляется все более эффективные препараты, благодаря которым можно добиться хороших результатов, если заболевание диагностировать на ранней стадии. Но если заболевание диагностировано позже, даже самые современные лекарства не изменят неблагоприятный прогноз. Миелома – не очень распространенное заболевание. Сейчас в Польше около 10 000 больных, но прогноз улучшается, а ожидаемое время выживания увеличилось в три раза за последние 15 лет - до 10 лет от начала лечения. Конечно, речь идет о средних показателях, но в медицине математика тоже средняя, потому что «среднестатистического пациента» просто не существует. Если это пациент 75 лет, то он будет близок к возрасту выживания человека, не больного миеломой.
Это наша новая, текущая цель лечения: не вылечить миелому, хотя нам, конечно, хотелось бы, но пока возможности не позволяют, а продлить жизнь. Нам бы хотелось, чтобы пациент с миеломой жил так же долго, как человек того же возраста без миеломы. Однако ожидания другие в случае с 75-летним человеком и другие для людей в возрасте 45 лет и даже моложе, потому что, к сожалению, у нас тоже есть такие пациенты.
ПАП: Расскажите, пожалуйста, что такое множественная миелома, ведь это тоже название, и каков процесс развития этого заболевания?
К.Г.: Множественная миелома или множественная миелома – это более старое название, но все же правильное, множественность, входящая в него, заключается в большом количестве пораженных участков, преимущественно множественные поражения костного мозга. Однако термин «множественная миелома» указывает, какая клетка является аномальной, в данном случае плазматическая клетка, клетка иммунной системы.
Читатели, вероятно, узнали кое-что об иммунных клетках во время пандемии COVID-19. В то время много говорили о введении пациентам антител, например, из плазмы выздоравливающих, для их лечения или о том, насколько эффективно антитела вырабатываются после вакцинации. Эти иммунные реакции, то есть антитела, производятся плазматическими клетками, но, к сожалению, как и в случае рака, эти аномальные плазматические клетки производят неправильный белок. Ему не только не хватает функций, которые нас защищают, но, что еще хуже, он даже ухудшает работу иммунной системы.
Таким образом, можно сказать, что миелома — это рак, возникающий из иммунной системы, и его клиническая картина включает глубокий иммунодефицит.
К сожалению, анализы показывают, что больные часто умирают не непосредственно от миеломы, а от инфекционных осложнений, возникающих в результате самого заболевания и которые также могут быть осложнениями лечения.
ПАП: То есть то, что должно было нас защищать, может нас убить. Почему это происходит? Почему плазматические клетки становятся раковыми и превращаются из наших защитников во врагов?
К.Г.: Как и в случае с большинством раковых заболеваний, мы не знаем, откуда он берется, но можем проследить весь патомеханизм у больных на предраковой стадии: он начинается с моноклональной гаммапатии неизвестного значения (МГУС) - единичного клона. появляется плазматических клеток, продуцирующих аномальный белок, позже количество клеток увеличивается. Наконец, вследствие роста аномальных плазматических клеток возникает полностью симптоматическое заболевание. Однако причины, по которым плазматические клетки начинают изменяться, не выявлены. Эти плазматические клетки обычно размножаются в костном мозге, хотя встречаются и более редкие, неблагоприятные по прогнозу экстрамедуллярные локализации миеломы. Белок, выделяемый ими, приводит, например, к почечной недостаточности, расстройствам иммунной системы, а косвенно – к анемии и проблемам с костями – я уже говорил, что это крайне коварное заболевание, вызывающее системные проблемы.
ПАП: Я читал, что возникновение миеломы связано с нашей микробиотой, то есть со всеми бактериями, вирусами и грибками, которые гнездятся в нашей пищеварительной системе и оказывают серьезное влияние на наше функционирование.
К.Г.: Действительно, есть отдельные семьи, в которых миелома встречается чаще, она также несколько чаще встречается у чернокожих людей, немного чаще у мужчин и в некоторой степени связана с ожирением. Однако связь между микробиотой и ее возникновением доказать сложно, хотя мы знаем, что микробиом модифицирует течение заболевания уже во время лечения. Бывает и так, что в результате антибиотикотерапии состав микробиоты претерпевает неблагоприятные изменения, и тогда мы прибегаем к ее трансплантации.
Есть хрестоматийный пример. Это инфекции Clostridium difficile, анаэробная бактерия, вызывающая диарею, потенциально смертельную для наших пациентов. В их случае трансплантация микробиома действительно эффективна и спасает им жизни, но не приводит к внезапной гибели раковых клеток.
ПАП: Насколько я понял, миелома, хотя и является опасным раком, не должна нас убивать, если пациента правильно лечить. Как лечить пациента, чтобы сохранить ему жизнь как можно дольше?
К.Г.: Стоит знать, что есть факторы, на которые мы можем влиять, модифицируемые, но есть и факторы, на которые мы повлиять не можем, например, генетические нарушения, которые влияют на более агрессивное течение заболевания. Здесь, несмотря на использование новейших терапевтических возможностей, прогноз будет значительно хуже. Варианты терапии можно разделить на три группы.
Треть пациентов - более молодых, без сопутствующих заболеваний - в первую очередь получит пользу от трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, или, говоря в просторечии, - трансплантации собственного костного мозга. Это их не вылечит, потому что где-то в нем есть клетки миеломы, но на какое-то время приведет их в ремиссию.
Во-вторых, у нас тоже разные препараты, мы обычно используем одновременно три, а иногда и четыре, которые имеют разные механизмы действия. Например, мы комбинируем иммуномодулирующий препарат, который стимулирует иммунную систему и оказывает противомиеломное действие, со стероидами и третьим препаратом, например, ингибитором протеасом, который специфически подавляет действие этих «агрегатов», ответственных за распад белков. Третий препарат также может представлять собой моноклональное антитело, отвечающее за распознавание клетки миеломы, вызывающее иммунный ответ. Мы жонглируем различными лекарствами, потому что пациенты становятся устойчивыми, поэтому нам нужен доступ к множеству различных методов лечения.
Сегодня химиотерапия отходит от иммуномодулирующей, таргетной терапии, и ее предлагают всем пациентам первой линии лечения, все чаще и чаще на постоянной основе. Идея состоит в том, чтобы контролировать эту миелому и обеспечить, чтобы пациент находился в стадии ремиссии, то есть у него не было симптомов заболевания.
Третья группа препаратов, к сожалению, пока доступна в Польше только пациентам, участвующим в клинических исследованиях, но они уже зарегистрированы за рубежом. Это два типа иммунотерапии. Первые - CAR-T-клетки, которые мы уже знаем по лечению агрессивных лимфом, - это, короче говоря, лимфоциты, взятые у пациента, генетически модифицированные, размноженные и введенные обратно пациенту для уничтожения клеток миеломы.
Вторая терапия – это так называемая биспецифические антитела, распознающие две молекулы: одну на клетке миеломы, другую на нормальной клетке иммунной системы. Давайте представим, что эти две клетки сближаются друг с другом и правильная «убивает» больную. К сожалению, в отличие от многих европейских стран, в нашей стране эта терапия пока не компенсируется.
ПАП: Когда они будут возвращены и в Польше?
К.Г.: Проблема в том, что когда речь идет о CAR-T-клетках, производители в Польше еще не начали процедуру возмещения, и это тоже занимает некоторое время, поэтому мне сложно ответить на этот вопрос, так что, возможно, в следующем году эти возможности будет появляться. Однако биспецифические антитела должны оказаться в нашей досягаемости быстрее, потому что три препарата уже зарегистрированы, а два уже находятся в процессе возмещения, один из которых уже находится на стадии принятия решения. Надеюсь, они появятся в этом году. Кроме того, из-за рецидивов множественная миелома является заболеванием, по поводу которого проводится больше всего клинических исследований, и я верю, что в ближайшее время появятся новые методы борьбы с ней.
Интервью: Мира Суходольска (ПАП)
Наука в Польше
мир / джанн / вус /
