Доктор Хаб рассказывает о заболеваниях позвоночника, требующих хирургического вмешательства. Павел Ленгош, заведующий отделением и клиникой ортопедии и травматологии мышечного органа Варшавского медицинского университета.
ПАП: Они готовятся поговорить с вами, я узнал, что мои бабушка и мама, наверное, как и все другие бабушки и мамы в мире, солгали, когда сказали мне не сутулиться, потому что это повредит позвоночник.
Доктор Павел Ленгош: Пожалуйста, не судите этих женщин так строго, потому что в их словах есть доля истины. Сутулясь или неаккуратно сидя, у нас могут развиться дефекты осанки, например, позвоночник начнет сгибаться в одну сторону, что нефизиологично. Однако искривления позвоночника, с которыми мы боремся хирургическим путем, то есть сколиоз, включают: идиопатические заболевания, т. е. они возникают без известной причины. Однако я буду настаивать на том, что такая сутулость не является ни эстетичной, ни полезной для здоровья. Лучше ходить или сидеть прямо, сводить лопатки вместе, потому что тогда мы напрягаем мышцы, а когда мы сидим неаккуратно, мышцы расслабляются и не работают, что будет способствовать дегенеративным изменениям и болям в дальнейшем.
ПАП: Это потому, что мышцы, окружающие позвоночник, больше не поддерживают его?
П.Л.: Именно, и, среди прочего, За это отвечают мышцы живота, все околопозвоночные мышцы, мышцы спины, должен быть активирован весь мышечный корсет, иначе у нас будет проблема.
ПАП: Какие дефекты позвоночника лечатся хирургическим путем?
П.Л.: Мы уже затронули тему сколиоза, о происхождении которого нам так мало известно. Это искажения в трёх плоскостях, потому что это не просто односторонняя кривизна, это трёхплоскостные деформации. Они были разделены на три степени, измеряющие так называемую Угол Кобба. Самые запущенные – выше 50 градусов – означают, что больного необходимо оперировать. Для тех, кто ниже, мы сначала используем наблюдение, а затем физиотерапию, благодаря которой пытаемся уменьшить этот дефект, а также ношение корсета. К сожалению, сколиоз прогрессирует. Усиление этого порока чаще всего связано с периодом развития, когда человек интенсивно растет, т. е. в 13-15-летнем возрасте – оно носит внезапный характер. Вначале мы проводим реабилитационное лечение, но если дефект не регрессирует или превышает отметку в 50 градусов, приходится хвататься за самое тяжелое оружие – нож – и приступать к хирургическому лечению.
ПАП: Это сложные и обширные процедуры.
П.Л.: Это правда, я до сих пор помню свою первую операцию на позвоночнике и то впечатление, которое она на меня произвела. Доступ к операционному полю осуществляется от шеи до ягодиц. Для его получения, говоря очень разговорно, мы филеируем пациента, освобождая от позвоночника все мышцы, и вводим инструменты, с помощью которых исправляем искривление.
Это длительные процедуры с высоким риском неврологических и инфекционных осложнений. К счастью, с развитием медицины у нас появилась возможность их ограничить – например, с помощью нейромониторинга, благодаря которому выявляется потенциальный риск повреждения спинного мозга.
Благодаря этому оборудованию у пациента практически исключен паралич в результате неосторожного пореза или движения. Это тип навигации, который предупреждает нас о том, что мы приближаемся к потенциально опасному месту, натыкаемся на мину. Тогда вместо того, чтобы войти на это «минное поле», врач может отступить. Нейронавигация также используется при операциях на опухолях спинного мозга и щитовидной железе, что помогает избежать повреждения нерва, отвечающего за человеческий голос.
ПАП: Расскажите, пожалуйста, пошагово, как выполняется эта операция и что это за загадочный инструментарий.
П.Л.: Сначала по длинной оси позвоночника мы делаем хирургический доступ для визуализации остистых отростков, дуг и оснований позвонков, что занимает много времени, потому что у человека их очень много – 33 на 34. Определив точки, куда можно безопасно вводить винты, чтобы они не мигрировали в позвоночный канал и не повредили спинной мозг, вкручиваем винты, готовим деротационные стержни, с помощью которых восстанавливаем правильный изгиб позвоночника - все в двух словах.
Для коллег, которые этим занимаются, это долгие часы напряженной работы. Вам нужно подготовить эти арки к вкручиванию шурупов, а не все они полностью работоспособны. Некоторые из них деформированы и имеют дефект позвоночника. Это требует опыта и эксплуатационного совершенства.
Конечно, мир движется по пути прогресса, сегодня мы имеем, например, гибкие винты и стержни, ленты, и, как и в каждой оперативной сфере, мы стремимся к минимизации. Сейчас можно проводить процедуры, не создавая обширного доступа, через кожу, но если дефект обширный, менее инвазивные методы не работают и приходится проводить классическую операцию.
Поэтому, помимо двух-трех операторов, в процедуре участвует целая команда людей - анестезиолог, бригада инструментальных медсестер, техническая бригада с инженером по нейромониторингу, а также человек из компании, производящей имплантат: ее задача заключается в том, чтобы облегчить носителю инструмента ориентироваться среди многочисленных насадок, инструментов. Мы используем проверенные в мире решения, хотя хирургических методов становится все больше. Через несколько лет мы увидим, какой метод лучше. В целом цель состоит в том, чтобы пациент получил как можно больше пользы и чтобы операция оказалась для него не хуже, чем сам дефект позвоночника.
ПАП: Помимо упомянутых вами бактериальных и неврологических осложнений, есть ли какие-либо еще, связанные с самими инструментами?
П.Л.: Бывает, что его части дестабилизируются, и надо помнить, что мы вводим в организм большое количество металлов, которые могут реагировать по-разному и могут привести к различным видам аллергии на эти металлы. Если это произойдет, мы надеемся, что так называемый дезис, т. е. естественное затвердевание позвоночника, до тех пор, пока между отдельными его сегментами не возникнут постоянные соединения, тогда мы можем смело удалять инструменты.
Были также случаи, когда стержень отсоединялся и мигрировал, однажды даже чрескожно, что приводило к инфицированию. К счастью, у этого пациента правильные искривления уже были исправлены и металл можно было удалить.
Медицина делает невероятные успехи. Я помню, что было 10-15 лет назад, поэтому знаю, сколько недостатков имплантатов было устранено.
ПАП: С такими металлическими решетками сзади может ли человек сгибаться, приседать, кататься на лыжах или велосипеде? Насколько этот инструментарий ограничивает нашу жизнь?
Все, о чем вы говорите, человек может делать, может жить нормальной жизнью. Скажу только, что недавно пациент с очень запущенным сколиозом ушел домой на второй день после операции. Конечно, есть некоторые ограничения, вытекающие из новой, так сказать, конструкции, поэтому пациент получает список рекомендаций с указанием, что ему можно делать и в какое время после процедуры, но он быстро возвращается к своей обычной жизнедеятельности.
ПАП: Вставлять такие стержни взрослому человеку – это одно, а как насчет молодых людей, которые еще растут? Не окажется ли в какой-то момент инструментарий для них слишком коротким?
П.Л.: Я бы предпочел не комментировать операцию по поводу сколиоза у детей, потому что в нашей клинике мы оперируем людей от 15 лет и старше. Скажу лишь, что существуют технологии, позволяющие инструментам «расти» вместе с ребенком. Это группа преимущественно девочек-подростков 11-15 лет, переживающих период быстрого роста с высокой скоростью прогрессирования сколиоза.
ПАП: 15-летняя девочка уже не растет?
П.Л.: Ну, у большинства 15-летних женщин процесс роста уже завершился, поэтому их можно смело оперировать «обычными» инструментами.
ПАП: Если молодой человек с тяжелым сколиозом не сделает операцию, какие последствия это может иметь для него в будущем, для его организма?
П.Л.: У такого пациента из-за деформации грудной клетки существенно уменьшается объем легких и усиливаются боли. Такие люди имеют характерный горб, короткое туловище и невысокий рост – они не достигают среднего роста, а уровень жизни у них не самый лучший.
К счастью, сегодня таких людей становится все меньше, благодаря профилактике дефектов осанки в школах и быстрому медицинскому вмешательству. В прежние времена, когда медицинская помощь не была так распространена, было много людей с такими деформациями и много пациентов с выраженным сколиозом.
Однако, если говорить об истории, надо сказать, что создатель и наиболее яркий представитель Варшавской ортопедической школы проф. Адам Грука прославился не только тем, что оперировал такими позвоночниками, но и реализовал собственные идеи для этих операций. Он использовал, среди прочего: пружины, похожие на те, что встречаются в постели, для сжатия и растяжения тех частей позвоночника, которые были неправильно изогнуты. К пружинам были прикреплены крючки, которыми он подвешивал отростки позвоночника, пытаясь восстановить его физиологическую форму. Как оказалось, этот метод был не совсем совершенен, но способствовал развитию хирургической техники при заболеваниях позвоночника.
ПАП: Интересно, какой процент населения страдает сколиозом? А также – отличается ли оно в зависимости от региона мира. Третий вопрос: почему это чаще женщины, чем мужчины.
П.Л.: Повторюсь: это идиопатическое заболевание и, как и в случае с врожденным вывихом тазобедренного сустава, упоминаются факторы, почему представительницы прекрасного пола могут подвергаться большему риску развития сколиоза, но научных подтверждений этому нет. .
Искривление 11-15 градусов встречается у 6,3%. населения, кривизна 16-20 градусов - в 3,4%. Более выраженное искривление с углом 21-25 градусов - в 1,8%.
При угле 11-20 градусов соотношение девочек и мальчиков составляет 1,4 к одному, при угле 21-30 градусов - 5,4 к одному, а выше 30 градусов - семь с половиной к одному.
Сколиоз раннего возраста и детский сколиоз в возрасте 4–6 лет чаще встречаются у мальчиков, однако в старших возрастных группах преобладают девочки. Подростковый сколиоз в семь раз чаще встречается у девочек.
ПАП: Программа хирургического лечения сколиоза и хирургии позвоночника действует в вашей клинике относительно недавно, с конца сентября прошлого года, и, насколько мне известно, вы были ее инициатором, хотя специализируетесь на имплантации суставов.
П.Л.: Хирургия позвоночника была моей первой медицинской любовью, я влюбился в нее здесь, в больнице Линдли, когда я был молодым врачом, проходил стажировку и имел возможность ассистировать при проведении этих процедур. Потом я переключился на что-то другое, но знаешь, старая любовь никогда не ржавеет. Это включает в себя: поэтому, как только я взял на себя управление клиникой, я сосредоточился на хирургии позвоночника и восстановил их операции, потому что они проводились и раньше, но с перерывами.
Теперь у меня есть две команды, которые этим занимаются. Первую возглавляет Лукаш Антолак, наш студент, вторую Анджей Сливка, тоже студент клиники, они оба потрясающие операторы. Мы действительно хотим быть эталонным центром в этой области.
Сегодня потребность в проведении операций значительно возросла, и я считаю, что наш долг – обеспечить весь спектр таких операций, а сколиоз – лишь часть из них. Помимо недостатков, мы в основном страдаем от травм, и я не могу себе представить работу крупнейшей ортопедической клиники в Польше на 90 коек без защиты позвоночника пациентов.
Сегодня, когда в отделение неотложной помощи поступает пациент с травмой шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника, мы можем очень быстро вылечить травму. Пациенту не придется лежать и ждать транспортировки в другой центр, как это было раньше. Мы поддерживаем больницу в Баначе, где нейрохирурги не делают подобных операций.
Также мы предлагаем операцию при дегенеративных изменениях – все стенозы (сужение позвоночного канала), спондилолистез (смещение одного позвонка вперед относительно другого), дископатия. Мы готовимся к проведению эндоскопических операций. Мы также лечим инфекции позвоночника, что предполагает длительное, многонедельное пребывание в больнице и, к сожалению, финансово невыгодно для учреждения. Кроме того, существует онкология опорно-двигательного аппарата и онкология позвоночника, потребность в лечении которых возрастает, поскольку многие популярные у нашего населения виды рака распространяются на кости, чаще всего на позвоночник. Я говорю о раке молочной железы, где почти 50 процентов метастазирует в позвоночник, подобно раку простаты и миеломе.
ПАП: В каких ситуациях чаще всего возникают травмы позвоночника?
П.Л.: Мой опыт показывает, что у пожилых людей такое часто случается из-за падения с высоты, часто возникают так называемые травмы. взрывчатка: круг горит. Другая причина – дорожно-транспортное происшествие, во время которого часто возникают эффектные травмы, получившие название «хлыстовая травма»: человека, пристегнутого ремнем безопасности, при столкновении сначала резко отбрасывает вперед, а затем резко выгибает назад, что чаще всего приводит к повреждению связок, но это Также может привести к подвывиху и даже перелому позвонка. Также распространены падения с большой высоты: люди падают с балконов, лестниц или крыш. Жертвы прыжков в воду к нам не приходят, их везут в Констанцин, где можно оказать помощь больным тетраплегией, которой у нас нет. Однако если бы такой больной нас нашел, его бы тоже немедленно прооперировали.
ПАП: Гиппократ, живший на рубеже IV и III веков до нашей эры. он был очарован позвоночником и его дефектами. Он даже создал устройство для уменьшения сколиоза, однако в источниках не сообщается, осмелился ли он вмешаться в него хирургическими методами. Знаете ли вы, когда была проведена первая задокументированная операция?
П.Л.: Вытяжение позвоночника, форма терапии, которая декомпрессирует и снимает давление на позвоночник, восходит почти к 3500 году до нашей эры. Однако ламинэктомия, хирургическое удаление части позвонка для уменьшения давления на спинной мозг или нервы, может стать первой когда-либо выполненной операцией на позвоночнике. Первую ламинэктомию, вероятно, выполнил Павел Эгинский около 650 г. н.э. Эта процедура, вероятно, использовалась для лечения компрессии спинного мозга после травмы позвоночника. Несмотря на вклад Пола в медицинское сообщество, лишь намного позже хирурги снова описали ламинэктомию. Первую операцию по исправлению сколиоза провел Жюль Герен в 1839 году во Франции.
ПАП: Никто из тех, у кого не было проблем с позвоночником, понятия не имеет, насколько сильно это может болеть.
П.Л.: Перефразируя рекламный ролик, «не сутультесь, этого недостаточно». Я призываю вас уделять 30 минут в день общей физической активности. «Упражнения заменят почти все лекарства, а все лекарства, вместе взятые, никогда не заменят упражнения», — сказал Войцех Очко в 16 веке.
Беседовала Мира Суходольска
мир/рал/
