ПАП: Как изменилось лечение диабета за последнее десятилетие? Давайте сначала сосредоточимся на диабете 1 типа.
Кандидат наук. Катажина Цыганек: Прогресс колоссальный, и этим мы обязаны двум изобретениям – инсулиновым помпам и датчикам, контролирующим гликемию. Инсулиновые помпы изменили лечение диабета 1 типа около 20 лет назад, но это произошло только тогда, когда интегрированные системы, состоящие из инсулиновой помпы и датчика непрерывного мониторинга глюкозы (CGM), стали хитом. Эти системы постепенно становились все более автоматическими. Доступные в настоящее время системы автоматически принимают решение о введении инсулина на основе измерения гликемии датчиком в реальном времени. Благодаря такой технологии роль пациента в терапии снижается – его задача – внести в систему важную информацию, например, о приеме пищи, т.е. количестве потребляемых в данный момент углеводов (сахаров), или физической активности: занятия спортом в тренажерный зал или бег.
ПАП: Эта система работает почти как поджелудочная железа.
К.К.: Можно сказать, что она играет почти роль искусственной поджелудочной железы. Мы говорим «почти», потому что полной автоматизации пока нет. Однако мы стремимся к этому. С этой целью осуществляются, в том числе, следующие мероприятия: работают над использованием искусственного интеллекта, который бы в первую очередь изучал изменения потребности в инсулине у конкретного пациента в зависимости от его повседневной деятельности. Более того, помимо гликемии система могла бы также собирать дополнительные данные от организма пациента, такие как частота сердечных сокращений и артериальное давление. Спортивные часы уже оснащены датчиками, которые проверяют активность и контролируют частоту сердечных сокращений или производительность. Представьте себе ситуацию, когда, например, пациент идет в тренажерный зал, и система определит местонахождение места на основе данных GPS, спрогнозирует, что занятие будет выполняться, и изменит дозу инсулина в соответствии с данными уровня глюкозы/частоты сердечных сокращений. датчик. Другое дело – миниатюризация. Пациенты хотели бы, чтобы эти системы были как можно меньшими и незаметными. Однако здесь есть препятствие.
ПАП: Что?
К.Ч.: Большинство датчиков для непрерывного мониторинга уровня глюкозы размещаются на коже, но уже доступна система Eversesne XL, в которой датчик имплантируется подкожно, что делает его невидимым. Такой датчик может работать автономно 180 дней. Однако проблема с помпой в том, что ее необходимо пополнять инсулином. Поэтому его нельзя полностью спрятать внутри тела. Однако миниатюризация, безусловно, будет продолжаться.
ПАП: Как внедрение этих изобретений повлияло на течение заболевания, риск осложнений или количество смертей?
К.Ч.: Появление насосов в 1990-е годы уже вызвало революцию. Подростки, начавшие в то время лечение помпами, находились в несравненно лучшем положении, чем пациенты, лечившиеся более ранними методами. Нас когда-то учили в университете, что после 5 лет заболевания надо учитывать начальные осложнения, через 10 лет - среднезапущенные, а через 20 лет - тяжелые, запущенные, хронические осложнения сахарного диабета: ретинопатию, нефропатию, сердечно-сосудистая или желудочно-кишечная нейропатия. Сейчас мы таких осложнений практически не видим. При соответствующем лечении первоначальные осложнения иногда появляются через 20 лет, которые могут обратить вспять по мере улучшения метаболического контроля. Врачи постепенно забывают, что диабет 1 типа связан с серьезными осложнениями.
ПАП: Много ли людей в Польше используют эти новые методы?
К.Ч.: Почти 90 процентов. С помощью насосов лечат больных сахарным диабетом 1 типа, детей и молодых людей. В Польше 100% возврат средств возможен для детей и людей до 26 лет, а также беременных женщин с диабетом 1 типа. (бесплатно для пациента) для инсулиновых помп, инфузионных наборов, инсулиновых резервуаров. Для лиц старше 26 лет возврат частичный – 30%. для резервуаров и инфузионных наборов, при этом помпу пациент покупает сам. Аналогично, частичное возмещение относится к датчикам для непрерывного мониторинга уровня глюкозы. Следует также отметить, что все современные технологии: инсулиновые помпы, системы CGM и даже глюкометры благодаря технологии Bluetooth подключаются к соответствующим мобильным приложениям, что в свою очередь открывает широкие возможности, связанные с телемедициной.
ПАП: А как насчет фармакологии?
К.Ц.: Здесь прогресс не столь впечатляющий, но он все же имеет место. В настоящее время не существует методов лечения, способных вылечить диабет 1 типа, но возможна ранняя диагностика — благодаря генетическим тестам можно предсказать диабет 1 типа до его появления и ввести лекарства, модифицирующие иммунную систему. Однако на данном этапе они не получили широкого распространения.
ПАП: Также исследуется подход, основанный на клеточных культурах – предпринимаются попытки трансплантировать инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы. Вы возлагаете на это большие надежды?
К.Ц.: Уже есть данные даже 10-летних наблюдений за пациентами, которым имплантировали бета-клетки (отвечающие за выработку инсулина). Таким больным инсулин не нужен, качество их жизни значительно улучшается, но они должны, например, принимать иммунодепрессанты. На данный момент это экспериментальные методы лечения.
ПАП: Некоторые эксперименты кажутся необычными. Например, команда из Королевского технологического института Швеции имплантировала бета-клетки в глаза мышам, где они вырабатывали инсулин и защищали от атак иммунной системы.
К.Ч.: Мне сложно представить имплантацию клеток в глаза людям, но это правда, что в этих исследованиях постоянно происходит что-то новое. Возможно, со временем это приведет к тому, что клеточная терапия станет обычным явлением.
ПАП: Некоторые центры также проводят исследования по так называемому культура ткани, при которой в лаборатории необходимо получить целые органы, например печень или поджелудочную железу.
К.Ч.: Такая работа с использованием стволовых клеток также находится на экспериментальной стадии. Однако пока используются классические трансплантации органов, взятых у доноров. Их выполняют при недостаточности органов, часто более чем одного – например, одновременно пересаживают поджелудочную железу и почку.
ПАП: А как насчет диабета 2 типа? Можем ли мы здесь также говорить о значительном прогрессе?
К.К.: В этой области достигнут огромный прогресс, главным образом благодаря волне появления новых лекарств.
ПАП: Как они работают?
К.Ч.: Первая группа — это флозины, то есть ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера. Механизм действия этих препаратов заключается в избирательном и обратимом блокировании натрий-глюкозных транспортеров 2-го типа, присутствующих в проксимальных почечных канальцах, что ингибирует реабсорбцию глюкозы, что, в свою очередь, вызывает выраженную глюкозурию и, как следствие, увеличение мочеиспускания. В результате это приводит к снижению артериального давления. Работа в этом механизме улучшает все параметры здоровья, на которые влияет диабет 2 типа – артериальное давление, массу тела, функцию почек, состояние сердца. Функции этих органов улучшаются, и даже если повреждение (сбой) уже произошло, они обращаются вспять. Клинические испытания доказали, что флозины продлевают жизнь. Поэтому их также применяют у пациентов с сердечной недостаточностью, не страдающих диабетом.
ПАП: А другие?
К.Ч.: Другая группа препаратов — это инкретины, то есть агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1). Эти аналоги GLP-1 действуют как инкретины - естественные гормоны, выделяемые пищеварительной системой, и влияют на секрецию инсулина, повышают чувствительность к инсулину, подавляют аппетит, замедляют опорожнение желудка и благотворно влияют на мышечные клетки сердца, почек, головного мозга и кровеносных сосудов. . Как и флозины, они также улучшают работу почек и сердца. Речь идет о кардионефропротекции. Еще более сильный эффект оказывают препараты из группы агонистов двух рецепторов, недавно представленные в США: на ГПП-1 и одновременно на второй гормон - глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Эти препараты не только прекрасно снижают уровень глюкозы и улучшают метаболический баланс, но и значительно снижают массу тела – в среднем на 13 кг, и, что немаловажно, уменьшают количество брюшной жировой ткани, а значит, и окружность талии, снижают уровень триглицеридов. , кровяное давление и даже обратить вспять жировую болезнь печени. Их способность снижать гликемию очень велика: показатель, который мы используем для оценки гликемического контроля, — уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) — падает примерно на 2,5%, а зачастую и до уровня, типичного для здоровых людей. Кроме того, эти препараты вводятся только раз в неделю, поэтому пациенты их любят. Ожидается, что в Польше первый препарат из этой группы — тирзепатид — появится на рынке позднее в этом году, хотя цена пока не известна. Вероятно, она будет высокой, но нужно с чего-то начинать.
ПАП: Это похоже на совершенно новый подход к лечению диабета.
К.Ц.: Благодаря новым препаратам, как флозинам, так и икретинам, рекомендации по лечению этого заболевания уже изменились. Целью было снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая снижение гликемии, массы тела, артериального давления, липидов, а также защиту органов и даже повышение их эффективности. При лечении диабета речь идет уже не только об уровне «сахара», а обо всем комплексном подходе к пациенту и продлении его жизни.
ПАП: Похоже, медицина уже справляется с диабетом...
К.Ц.: У нас есть отличные инструменты, хотя надо учитывать, что новые препараты дороги и не всегда окупаются. Многое зависит и от самого пациента. По каждому препарату будет 20-30 процентов. людям, которым его применение не приносит желаемых результатов, поскольку больной не может, например, удержаться от употребления пончика, когда это не следует. Необходимо сотрудничество между пациентом и врачом.
ПАП: Значит, изменение образа жизни так же важно, как и лечение?
К.Ц.: Мы знаем, например, что снижение массы тела на 15%. обращает вспять диабет 2 типа. Пациент начинает правильно питаться, заниматься спортом, теряет 20 кг, и болезнь утихает.
ПАП: Так почему же так много больных?
К.Ч.: Потому что изменить привычки образа жизни, несмотря на очевидную пользу, непросто. Нередко кто-то просит новые лекарства, потому что не может придерживаться своей диеты. Но вместо того, чтобы съесть все целиком, он мог съесть половину, а затем пойти на прогулку. Даже пациенты после бариатрической операции могут измельчить любимый шоколадный батончик и съесть его в виде мякоти. Поэтому мотивация пациентов является большой проблемой. Между тем, здоровые привычки помогают даже при диабете 1 типа. Эти прекрасные технологии, о которых я упомянул, справятся со своей задачей гораздо лучше, если их пользователь будет заботиться о собственном здоровье, правильно питаться и вести активный образ жизни.
Кандидат наук. Катажина Цыганек – диабетолог и специалист по внутренним болезням. Его практика включает, среди прочего: современные методы лечения диабета, включая терапию с помощью индивидуальной инсулиновой помпы и системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы. Проводит процедуры имплантации датчика Eversense XL длительного действия. Ежедневно занимается терапией беременных женщин с сахарным диабетом. Он является доцентом кафедры метаболических болезней Медицинского колледжа Ягеллонского университета и сотрудником лаборатории передовых технологий диабета, медицинским экспертом Научного комитета Национальной программы Большого оркестра Рождественского благотворительного фонда лечения. беременных женщин с диабетом с индивидуальными инсулиновыми помпами, член правления Польской диабетической ассоциации и президент Фонда достижений в лечении диабета, живущих с диабетом» (PAP).
Марек Матач
мат/бар/
